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Health Cover Application Form
* Compulsory entries / información obligatoria
First and middle name (s) as they appear on your passport / Nombre tal como aparece en el pasaporte
Surname as it appears on your passport / Apellido tal como aparece en el pasaporte
Nationality (please name the country, as per your passport) / Nacionalidad tal como aparece en su pasaporte
Passport number / Número de pasaporte
Date of birth (Fecha de nacimiento)
Gender (options as required by health insurer) / Sexo)
*
Female / Femenino
Male / Masculino
Email
Country you are travelling to Spain from / PaÃs del que viaja a España
City you are travelling to Spain from / Ciudad desde donde viaja a España
Country code / Código de su paÃs
Mobile/cell number / número móvil
Year your health cover should start / año en que deberÃa comenzar su cobertura de salud
Month you would like your cover to start (cover automatically starts on the 1st of the selected month)/ mes en el que le gustarÃa que su cobertura comenzara (La cobertura comienza automáticamente el 1° del mes seleccionado)
Date of visa application appointment if applicable, otherwise introduce today's date / fecha de la cita para su solicitud de visa si procede, si no introduzca la fecha de hoy
Date of residency application appointment if applicable otherwise use today's date/ fecha de la cita para la solicitud de su residencia si procede, si no introduzca la fecha de hoy
Duration of cover required (in months) / duración de la cobertura de seguro (en meses)
At which embassy or consulate are you processing your visa application (Town, County) / ¿En que embajada o consulado están tramitando su formulario de solicitud de visado?
Purpose of your health insurance cover / propósito de su cobertura de seguro de salud
Are you a student? Indique si es estudiante
*
Yes / si
No
Name of the academic institution in your country of origin / nombre de la institución académica donde está estudiando en su paÃs de origen
Name of the academic institution hosting you in Spain / nombre de la institución académica que le acoge en España
Name of the your exchange programme and department (if known) / Nombre de su programa de intercambio y departamento (si lo conoce)
Address in Spain - you can use a temporary address initially if you don't have one yet, ideally use the address in your visa or residency application
Dirección en España: puede usar una dirección temporal inicialmente si aún no tiene una, idealmente use la dirección en su solicitud de visa o residencia
House / Flat number / Piso / número de casa
Street Address in Spain / Calle
City in Spain / Ciudad
Region or Province in Spain / Provincia
Post or Zip code in Spain / Código postal
Which language do you prefer your customer care attention in? / ¿En qué idioma prefiere recibir atención al cliente?
*
English / inglés
Spanish / español
How did you find us? If you are part of the refer-a-friend program, please name your referring friend here/ ¿Cómo nos ha encontrado? Si forma parte del programa de referidos, por favor escriba el nombre de su amigo que le refirió aquÃ.
I hereby authorise you to share the information needed to process my application with the health insurer's allied services and partners for: the purpose of providing me with a quote, processing my application, improving the process and access to services / Por la presente, le autorizo a compartir la información necesaria para procesar mi solicitud con los servicios y socios aliados del asegurador de salud con el propósito de proporcionarme una cotización, procesar mi solicitud, mejorar el proceso y el acceso a los servicios.
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Upload an image of the main page of your passport (photo page) / Suba una imagen de la página principal de su pasaporte (página con foto)
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How would you like to make your payment? / ¿Cómo le gustarÃa realizar su pago?
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Other
Send me information on discounts and new products / EnvÃenme información sobre descuentos y nuevos productos
I authorise you to keep in touch with me to offer help and support / Le autorizo a mantenerse en contacto conmigo para ofrecer ayuda y apoyo
Refunds: Once your health insurance certificate has been issued, a refund can only be granted in the case of an official visa rejection by the embassy or consulate. A copy of the formal rejection letter must be submitted as proof. Please note that if we are not informed of the rejection in a timely manner, the client will be charged for each month that the policy has been active. In every case, 100 euros are retained to cover the cost of processing the client's cover and the refund is carried out by bank transfer/ Reembolsos: Una vez emitido el certificado de seguro de salud, solo se podrá conceder un reembolso en caso de una denegación oficial del visado por parte de la embajada o el consulado. Será necesario presentar una copia de la carta formal de denegación como justificante. Por favor, tenga en cuenta que, si no se nos informa de la denegación en un plazo razonable, se cobrará al cliente por cada mes en que el seguro haya estado activo. El reembolso se realiza mediante transferencia bancaria. Siempre se retendrán 100 euros para cubrir los costes de tramitación de la solicitud.
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